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记

2025年10月22日，吴文笛内行通过国医在线名医师带徒传承发展中心开展专题临床带教责任，新平县中医病院、师宗县中医病院、凤庆县中医病院、昭阳区中医病院、景谷县中医病院、巧家县东说念主民病院、丘北县中医病院、永善县中医病院、马关县中医病院、永胜县中医病院、文山州中医病院11家病院30余名拟候选门徒插足学习。现共享病案如下：

病案提供：师宗县中医病院急诊科 李梦

一、病案共享

【病例】

中风病。

【患者良友】

李某，女、74岁。

【主诉】

右侧肢体行为不利伴话语不利3小时余。

【现病史】

患者住院后家属代诉患者本日10点在家无赫然诱因出现右侧肢体行为不利，伴话语不利，无黑白流涎、大汗淋漓、行为湿冷、二便失禁、黑白倾斜、毅力不清。家属急送至我院就诊行颅脑MRI查验示：1.左侧基底节近期腔隙性梗死灶；2.双侧额、颞、顶叶、基底节区、辐照冠区多发缺血灶，陈腐性梗死灶，遂收住院。

【既往病史】

既往2006年“脑出血”病史（具体概略），“高血压”病史19年，血压最高200/110mmHg，余无额外。

【躯壳查验】

T：36.1℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：170/92mmHg，血氧浪掷度92%。一般情况差，形骸适中，格式明晰，话语不利，查体合营，面色少华。头颅、五官、甲状腺（-）；颈稍叛逆，心（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹（-）。右侧肢体肌力4级，肌张力每每。左侧肢体肌力、肌张力每每。神经系统查验生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

【赞成查验】

2024年10月10日我院颅脑MRI查验示：1.左侧基底节近期腔隙性梗死灶；2.双侧额、颞、顶叶、基底节区、辐照冠区多发缺血灶，陈腐性梗死灶。心电图示：窦性心律；每每心电图。电解质：钾3.35mmol/L；血脂四项：总胆固醇6.49mmol/L，甘油三酯1.89mmol/L；肌红卵白16.8ng/mL；血惯例、肝功、肾功、传染病四项、凝血功能无至极。

【舌象图】

【会诊】

中医会诊：中风病（中经络）；证型：风痰阻络证。

西医会诊：1.轻偏瘫；2.基底节区脑梗死；3.脑缺血；4.高血压3级很高危组。

【中医辨证念念路】

脏腑失调，气机结怨，痰浊内生，条理隐约，风痰上扰，报复脑脉，气血闭阻而为病。病位在脑，病性属实证，病机为条理隐约，风痰入中，气血闭阻。

【西医调理】

1.下书面病危，心电监测，吸氧，留置导尿，记载24小时进出量；

2.予“甘雨醇打针液”脱水，“尼莫地平片”改善脑代谢，“打针用泮托拉唑钠”抑酸护胃，“血塞通打针液”养分脑细胞，“丁苯酞软胶囊”改善脑缺血，“硫酸氢氯吡格雷片”抗血小板凝合，“瑞舒伐他汀钙片”降脂，“依达拉奉打针液”断根氧解放基，“氯化钾颗粒”口服补钾，予“打针用水溶性维生素”静滴补充维生素，“醒脑静打针液”清热解毒等对症撑捏调理。

【中医调理】

治法：熄风化痰通络，中药拟予温胆汤加减：

法半夏20g；陈皮20g；茯苓20g；甘草10g；枳实15g；竹茹15g；制白附子20g（热水先煎，不麻为度）；石菖蒲30g；厚朴10g；合欢皮30g；郁金20g；首乌藤30g；丹参15g；远志15g；茯神15g；牛膝15g。

水煎服，1剂，分6次服用，饭后温服。

【内行病案分析】

二、发问与解答

▶ 学员发问：

该患者中西医调理决策及下一模范整决策。

▶ 内行解答：

内行简介：吴文笛

副素质、副主任医师，昆明市中医病院脾胃肝病科副主任，第五批世界名老中医内行学术接受东说念主，云南吴氏扶阳学术派系第四代传东说念主，云南吴氏扶阳学术派系第三代学术接受东说念主，云南中医药大学硕士商榷生导师，云南省中医药学会后生中医责任委员会主任委员、第六届云南省优秀后生中医。

擅长：慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激轮廓征、便秘、慢阻肺、功能性腹痛、急慢性咳嗽、坚韧性头痛、月事不调、赤子疳积、胃食管反流病、伤风、泄泻、慢性结肠炎、郁病、慢性咽炎、坚韧性口腔溃疡、失眠、类风湿性要害炎、心悸、自汗冷汗。

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